New Patient Registration

Please fill out the form as completely as possible:

Name (Nombre)*

DOB (Fecha de Nacimiento)*

Your Email*

Procedures (Procedimientos)

Please mark which concerns apply to you? (por favor marcar lo que quisiera mejorar):

Skin Care (Cuidado de piel):

What is your skin type (Que clase de piel tiene) ?

Please check the products you currently use (Porfavor indicar productos que esta usando

Medical History

Allergies (alergias)

Medication (medicamentos)

Are you pregnant (Esta usted en estado) ?  Yes No

Have you ever had any of the following injectables or implants (Usted alguna vez ha tenido alguno de los siguientes productos injectado)?

Other filler:

Have you had an unusual reaction to any of these?
(Usted a tenido alguna reacción inusual con algunos de estos productos)?
 Yes No

If so please explain:

Tell your doctor about your medical conditions
(Por favor déjenos saber sus condiciones médicas):

Have you been diagnosed with a disease that affects your muscles and nerves?
(Usted esta diagnosticado con un condición que afecta sus músculos o nervios)?
Such as (Como estas):

Amyotrophic Lateral Sclerosis  Yes No

Myasthenia Gravis  Yes No

Lambert Eaton Syndrome  Yes No